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儿童肾积水的常识有哪些呢
来源:
周口市妇幼保健院
日期:
2022-06-01 07:06:40
点击:
属于:
外科病区
一、什么是肾积水?
先天性肾积水( congenital hydronephrosis , CHn )指胎儿期就存在的肾集合系统异常扩张。国际胎儿泌尿协会将其定义为胎儿24周之前肾脏集合系统分离超过5mm,而24周之后和新生儿期分离超过10mm为肾积水的诊断标准。
二、肾积水的病因有哪些?
先天性肾积水的病因复杂,有梗阻性和非梗阻性肾积水。前者病因包括输尿管肾盂连接处梗阻(44%)、输尿管膀胱交界处梗阻(21%)、输尿管囊肿和异位输尿管(12%)、神经源性膀胱、后尿道瓣膜(9%)、尿道闭锁和阴道子宫积液等;后者包括原发性膀胱输尿管返流(14%)和生理性肾盂肾盏扩张、 Prune - Bely 综合征等。输尿管肾盂连接处梗阻 ( ureteropelvic junction obstruction , UPJO )性肾积水指尿液不能顺利从肾盂进入上段输尿管,引 起肾脏集合系统进行性扩张,肾脏损害。 UPJO 是新生儿肾积水最常见的原因,占85%以上。男性多于女性,男女之比为2:1。左侧多于右侧。双侧者占10%左右,偶可见孤立肾肾积水。
三、肾积水的常见临床症状有哪些?
早期多无特殊临床症状,梗阻严重者,可要有以下几种表现。
1、可没有任何症状,偶在外伤后出现血尿而被发现。
2、腹部肿块:新生儿及婴儿约半数以上以无症状腹部肿块就诊。75%的患儿可在腰腹部扪到肿块。肿块光滑、无压痛、中等紧张、偶有波动,部分病例有肿块大小的变化,如突然发作的腹痛伴腹部肿块,大量排尿后包块缩小是一重要的诊断依据。
3、腰腹部间歇性疼痛:绝大多数患儿能陈述上腹或脐周痛。大龄儿童可明确指出疼痛来自患侧腰部。间歇性发作常提示间歇性肾积水。疼痛可在大量饮水后诱发,发作时多伴恶心、呕吐。常被误诊为胃肠道疾病。疼痛是因为肾盂压力升高、肾孟扩大刺激包膜所致。
4、血尿:肾髓质血管破裂或轻微腹部外伤或合并尿路感染、结石均可引起。发生率10%-30%,为肉眼或镜下血尿。
5、尿路感染:表现为尿频、尿急、排尿困难,常伴有高热、寒战和败血症等全身中毒症状。发生率低于5%。
6、高血压:扩张的集合系统压迫肾内血管导致肾脏缺血,反射性引起肾素分泌增加,引起血压升高。
7、多尿和多饮症状:肾脏浓缩功能下降后,可表现为低比重尿、多尿和多饮症状。
8、肾破裂:扩张的肾盂受到外力发生破裂,表现为急腹症。
9、尿毒症:双侧或孤立肾积水晚期可出现氮质血症,有肾功能不全表现。患儿生长缓慢、发育迟缓、喂养困难或厌食等。此种症状临床非常少见。
四、肾积水的临床诊断策略
肾积水的诊断并不难。符合上述临床表现时要考虑本病。诊断肾积水一般需要进行下列一种或多种检查。其中超声、核素肾扫描检查( emission computed tomography , ECT )和静脉尿路造影( intravenous urography , VU )最为常用, CT 尿路造影( CT urography , CTU )和磁共振尿路造影( magnetic resonance urography , MRU )次之,其它检查根据需要选用。对绝大多数肾积水患儿,超声和 ECT 检查基本就可以明确诊断。
五、肾积水的转归
肾积水可有3个转归:
1、一过性肾积水:如胎儿期发现的轻度肾积水,有的出生后数周可以完全消失。
2、无肾功能进行性损害型肾积水:患儿除了轻度积水外,肾脏功能无进行性损害,无临床症状。此类病人约占先天性肾积水的1/3,需要长期随访。
3、肾功能进行性损害型肾积水(失代偿期): UPJO 梗阻较为严重,肾积水进行性增加,肾功能进行性损害。
六、肾积水的治疗原则
1、治疗原则:轻度肾脏积水,体检时偶然发现无明显临床症状,可观察随访。有明显输尿管肾盂连接处梗阻( UPJO )证据、肾积水进行性增大或肾功能进行性损害,或有腹痛、感染、结石等临床合并症时应及时手术治疗。积水肾脏严重萎缩,丧失功能或合并严重感染,对侧肾脏正常的情况下可以考虑行积水肾脏切除手术。临床上尤其对婴幼儿的巨大肾积水谨慎选择肾切除术,可先行肾脏造瘘术,术后三月再复查同位素99mTc- DTPA 肾动态显像检查。据我们的临床经验,年龄越小的患儿,肾脏功能恢复的几率相对越大,多半是不需要肾脏切
除的。
2、观察随访:对于胎儿期发现的肾积水,在了解胎儿肾积水的转归,定期随访尤为重要。发现了胎儿的肾积水不要过于担忧,不必急于终止妊娠,应于 B 超定期随访,生后五天左右再超声复查,约1/3患儿出生后可能恢复正常。
3、肾盂分离多少与肾脏功能损害程度有相关性:一般肾孟分离<20mm时,很少出现肾功能损害;肾盂分离<30mm时,肾功能损害<60%。肾盂分离>50mm时,肾功能损害可达100%。因此当肾盂分离<30mm或同位素99mTc- DTPA 肾动态显像分肾功能>40%时,应该保守观察治疗。当出现肾积水进行性增大(肾孟分离>30mm)或同位素99mTc- DTPA 肾动态显像分肾功能<40%,证明患儿出现明显的肾功能损害,应及时外科手术干预治疗,等待的代价则是牺牲肾脏功能。
七、肾积水的手术指征
1、有明显的梗阻症状比如腹痛或腰腹痛;
2、有全肾功能损害或分肾功能损害,同位素分肾功能小于40%;
3、合并有泌尿系统结石发生或感染/高血压等
八、肾积水手术方式及预后
离断性肾盂输尿管成形术( Anderson - Hynes pyeloplasty )是最常用的手术方法。可选择开放手术及腹腔镜下手术,两者各有利弊。但对于1岁以上儿童肾积水,腹腔镜手术更具优势,其具有创伤小、恢复快等优点。肾积水手术成功率95%以上,手术效果理想。住院周期一般一周左右。
肾积水手术是否需要植入输尿管支架管(双 J 管)?
肾积水手术输尿管引流方式选择有很多,各家单位选择都不太一样,我们是选择输尿管内引流即术中植入双 J 管,引流4-8周,再行膀胱镜下双 J 管拔除。对于部分输尿管管径较粗患儿我们选择不放置双 J 管。
留置双 J 管等输尿管引流管常见并发症:血尿、尿路感染(这点在婴幼儿中发生几率大)等。
九、肾积水术后随访
梗阻解除后原有的症状可消失,肾功能和肾实质的厚度可有一定恢复。除早期轻度肾积水术后形态和功能可恢复外,大多数病例已经扩张的肾盏、肾孟以及肾实质厚度不能恢复到正常状态。一般术后3个月复查超声,术后6个月复查超声和同位素,肾脏功能一般术后3-6个月恢复最明显,术后1年基本定型。对于没有留置双 J 管的患儿术后1个月的时段,如没有症状可暂观察。
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